Il convegno “L’inibitore in emofilia: qualità della vita, aspetti sociali e clinici” si è aperto con il saluto di Cristina Cassone, affiancata da Cosimo Pietro Ettorre,che ha voluto sottolineare la novità di questo convegno barese progettato con l’intenzione di rivolgersi ai pazienti e non solamente ai medici.
Il primo ad intervenire è stato il dottore Morfini (Firenze) che, in quanto Past President dell’AICE, ha presentato le linee guida nazionali della gestione dell’inibitore, unallo-anticorpo che inibisce l’attività coagulante del fattore infuso che si manifesta generalmente nei primi cinque anni di vita, Morfini ha sottolineato che, sebbene sia ampiamente dimostrata l’efficacia emostatica dei bypassanti, la terapia sostitutiva è sempre la scelta migliore. Oltre ad evidenziare la differenza nei costi dell’immunotolleranza con un rapporta di 1 a 4 tra bambini ed adulti, Morfini ha anche rimarcato come i prodotti di seconda generazione presentino un’incidenza dell’inibitore doppia rispetto ai plasma-derivati (28% seconda generazione, 14% plasma-derivati). Si distinguono due tipi di inibitore: oltre le 5 UB si parla di inibitore ad alta risposta, al di sotto delle 5 UB si parla di inibitore a bassa risposta, l’emofilia A presenta una maggiore incidenza dell’inibitore, circa il 30% dei casi totali, mentre nell’emofilia B si arriva al 5%. La sintomatologia emorragica è correlata al livello del fattore e al tipo di mutazione sottostante; la terapia di profilassi primaria e secondaria ha, invece, lo scopo di ridurre in maniera significativa o di azzerare la comparsa di emartri e, quando è efficace, nel bambino il numero medio degli emartri/anno dovrebbe tendere a zero, nell’adulto non dovrebbe essere superiore ad una media di 3-4. Questa strategia si applica anche nei bambini affetti da Emofilia B grave, tenendo conto che il regime di trattamento bisettimanale è quello standard.
Il secondo intervento è stato realizzato dalla dott.ssa Mancuso (Milano) che ha parlato di immunotolleranza ed accesso venoso, che è uno dei problemi predominanti nei pazienti con inibitore in quanto la maggior parte dei pazienti con inibitore sono bambini.
Secondo la dottoressa l’accesso ideale è sempre quello dell’infusione in vena, spesso, però, con i bambini non è così semplice in quanto da un lato le vene non sempre hanno una buona tenuta, dall’altro i bambini si ribellano.Tra le varie alternative possibili ci sono il Catetere venoso centrale, che in quanto esterno presenta un grave rischio di infezioni e tende a richiudersi, o la FAV (fistola artero-venosa) che per il centro Emofilia e trombosi di Milano è attualmente la prima scelta. La fistola è totalmente impiantata sottocute attraverso un intervento di microchirurgia che collega vena ed arteria, va richiusa dopo un periodo di 4-5 anni ed è considerata dai medici del centro, dopopiù di 90 impianti,priva dicomplicanze significative.
Vari pazienti hanno posto delle domande ai due medici: la dottoressa Mancuso ha chiarito che la FAV non ha dimostrato la stessa efficacia nei pazienti adulti, per cui dopo alcuni casi di aumento di carico cardiaco si è preferito non impiantare altre fistole negli adulti, anche in considerazione del fatto che l’accesso venoso negli adulti è meno problematico, ha poi evidenziato come i pazienti che concludono positivamente l’immunotolleranza sono comunque soggetti ad un certo numero annuo di sanguinamenti spontanei. A tal proposito il dott. Morfini ha avanzato l’ipotesi che in questi pazienti l’inibitore non sia completamente eradicato, ma che più probabilmente non sia rilevabile dalle strumentazioni in uso.
Il dottor Castaman del centro di Firenze ha invece parlato dell’inibitore nell’emofilia B, che rappresenta una rarità nella rarità in quanto i casi di emofilia A hanno un’incidenza di 1 su 10.000 persone mentre per la B i casi sono di 1 su 50.000. A differenza dell’emofilia A in cui l’ITI non presenta particolari controindicazioni, nell’emofilia B si sono verificati unpiccolo numero di gravi casi di intolleranza che hanno causato crisi respiratorie, eruzioni cutanee etc…, che non sono state risolte nemmeno con l’utilizzo dei plasma-derivati (Feiba che contiene tracce di FIX) ed hanno procurato che l’infusione del fattore avvenisse con l’ausilio di un rianimatore. Data l’esiguità del numero dei pazienti con emofilia B ed inibitore, che in tutta Italia sono 12, e l’ancora più esiguo numero dei casi di anafilassi è di fatto impossibile portare a termine un vero e proprio studio dei casi.
Hanno fatto seguito, poi, gli interventi del dott. Malcangi, del centro di Bari e del dott. Margaglione, del centro di Foggia, entrambi hanno affermato che la scomparsa dell’inibitore nell’Emofilia A si può ottenere solo con l’immunotolleranza, che si basa sulla somministrazione ripetuta di Fattore per un lungo periodo di tempo e che è ad oggi l’unico metodo in grado di ridurre o eliminare l’attività inibitoria dell’anticorpo con una percentuale di successo pari al 70- 80%. Nel 2012, sono stati pubblicati i risultati di uno studio internazionale prospettico randomizzato sull’induzione di immunotolleranza in bambini con Emofilia A grave ed inibitore ad alto titolo che ha dimostrato che le alte dosi di FVIII sono le più efficaci nell’immunotolleranza e riducono altresì il rischio di sanguinamenti intercorrenti. Il dottor Margaglione ha avanzato l’ipotesi, che lui ha dichiarato essere completamente personale, che il dosaggio del fattore e la percentuale di successo dell’immunotolleranza sia da correlare al tipo di mutazione riscontrata.
Durante la discussione che ha fatto seguito a questi interventi la dottoressa Mancuso ci ha informati del probabile avvio di un protocollo di sperimentazione di un Farmaco per l’emofilia A (a partire dai dodici anni e accessibile anche ai pazienti con pregresso inibitore), una molecola scoperta dalla casa farmaceutica Roche, che ha individuato un anticorpo che lega il FIX al FX e quindi scatena la reazione a catena che è alla base della coagulazione e che dovrebbe essere somministrato attraverso iniezioni sottocutanee, questo farmaco dovrebbe garantire un’emivita del FVIII di una settimana.
Al rientro dalla pausa pranzo il convegno è proseguito con l’intervento della dott.ssa Longo del centro di Bari che ha presentato i numerosi vantaggi della valutazione ecografica in quanto non invasiva, indolore, può essere effettuata anche in presenza di infiammazione o di emartro e può essere ripetuta anche in brevi periodi di tempo.
E’ poi intervenuto il dott. Solimeno che ha, prima di tutto, presentato i ragazzi che hanno partecipato alla maratona di New York, ha ringraziato Fedemo e Fondazione Paracelso, rappresentata da Alba Piscone, e dato vita ad un dibattito con i pazienti, coadiuvato dalla dott.ssa Clarissa Bruno, fisioterapista del centro di Bari, Luigi Ambroso ed Edoardo De Guio, due emofilici milanesi che hanno parlato delle loro esperienze e della loro percezione dell’emartro. Edoardo, seppur giovanissimo, è stato particolarmente efficace nel sottolineare la fondamentale importanza che fisioterapia ed attività fisica regolare ricoprono nella vita degli emofilici, in quanto una buona muscolatura ed un corpo allenato sono i migliori strumenti per prevenire emartri ed ematomi muscolari.
Altre domande sono poi state avanzate dai pazienti presenti al dott. Solimeno, in particolare in merito all’impianto delle protesi. I pazienti giovani tendono a rimandare, perché hanno dei dubbi sulla durata delle protesi e temono, di conseguenza, di doversi sottoporre a più interventi nel corso della vita. Il rischio è che più il tempo passa, più l’osso rischia di degradarsi e l’intervento diviene sempre più invasivo. Una protesi, inoltre, dura un tempo variabile tra i 10 e i 25 anni, a seconda del paziente, delle condizioni dell’osso in cui viene impiantata e dell’articolazione stessa.
Il convegno si è concluso con il saluto di Cristina Cassone che, riscontrato il successo della giornata caratterizzata da una partecipazione numerosa, attiva ed interessata dei pazienti, ha manifestato la volontà di riproporre quest’esperienza anche in altre città italiane.
a cura di Ida Sorrentino
Noi ragazzi abbiamo trascorso la giornata con delle animatrici che ci hanno fatto guardare un film, ci hanno fatto suonare, leggere, divertire, scrivere un pensierino. Abbiamo fatto anche il disegno del treno per il concorso promosso da FedEmo. Ho passato una bella giornata.
Davide Sorrentino